案情簡介

當事人及呂慶喜律師認為一審法院認定醫(yī)方的責任比例太低，一審法院按照輕微責任判決。上訴人有證據(jù)證明患者蔡某芳水鈉潴留早在9月26日即存在，但第一人民醫(yī)院對補液量未做調(diào)整及相應(yīng)處理；在10月1日胸部CT提示患者雙側(cè)胸腔積液增多、輕度肺淤血，已有明顯心腎功能損害，而第一人民醫(yī)院仍然堅持原來的輸液數(shù)量，造成和加重了患者心腎等重要臟器的損害。上述行為均未作為考慮醫(yī)院責任程度的因素，初次鑒定意見責任比例優(yōu)于再次鑒定意見書，應(yīng)當采用對上訴人有利的鑒定意見結(jié)論，請求判令第一人民醫(yī)院承擔60%的責任；一審法院在確定賠償項目時適用法律錯誤，喪葬費未按新標準認定，未支持受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工費等合理費用。經(jīng)呂慶喜律師不懈努力，最終改判，獲賠42.97萬！

一審判決：醫(yī)院病情觀察、治療措施欠缺，尿毒癥患者血透后死亡，一審判決

當事人信息

上訴人(原審原告)：陸某浩，男，1956年10月7日出生，漢族，住上海市青浦區(qū)。

委托訴訟代理人：呂慶喜，上海慕恩律師事務(wù)所律師。

委托訴訟代理人：邱海霞，上海慕恩律師事務(wù)所律師。

上訴人(原審原告)：陸某某，女，1983年5月16日出生，漢族，住上海市青浦區(qū)。

委托訴訟代理人：呂慶喜，上海慕恩律師事務(wù)所律師。

委托訴訟代理人：邱海霞，上海慕恩律師事務(wù)所律師。

被上訴人(原審被告)：上海市第一人民醫(yī)院，住所地上海市。

法定代表人：王興鵬，院長。

委托訴訟代理人：孫某。

審理經(jīng)過

上訴人陸某浩、上訴人陸某某因與被上訴人上海市第一人民醫(yī)院(以下簡稱第一人民醫(yī)院)醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服上海市虹口區(qū)人民法院(2018)滬0109民初6460號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年6月5日立案后，依法組成合議庭審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

一審原告訴稱

上訴人陸某浩、陸某某上訴請求：撤銷原審判決，改判支持上訴人向一審法院提出的全部訴訟請求。事實和理由：⑴一審認定事實錯誤，確定醫(yī)方的責任比例太低。上訴人有證據(jù)證明患者蔡某芳水鈉潴留早在9月26日即存在，但第一人民醫(yī)院對補液量未做調(diào)整及相應(yīng)處理；在10月1日胸部CT提示患者雙側(cè)胸腔積液增多、輕度肺淤血，已有明顯心腎功能損害，而第一人民醫(yī)院仍然堅持原來的輸液數(shù)量，造成和加重了患者心腎等重要臟器的損害。上述行為均未作為考慮醫(yī)院責任程度的因素，初次鑒定意見責任比例優(yōu)于再次鑒定意見書，應(yīng)當采用對上訴人有利的鑒定意見結(jié)論，請求判令第一人民醫(yī)院承擔60%的責任；⑵一審法院在確定賠償項目時適用法律錯誤，喪葬費未按新標準認定，未支持受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工費等合理費用；交通費應(yīng)按照人民幣(以下幣種均為人民幣)2,000元計算，律師代理費至少應(yīng)支持10,000元。

被上訴人辯稱

被上訴人第一人民醫(yī)院辯稱：請求二審法院駁回上訴，維持原判。

陸某浩、陸某某向一審法院起訴，要求判令：第一人民醫(yī)院賠償下列損失的60%，包括醫(yī)療費422,499元、交通費2,000元、護理費1,440元、住院伙食補助費1,200元、營養(yǎng)費960元、精神損害撫慰金50,000元、喪葬費42,792元、死亡賠償金1,251,920元、家屬辦理喪事費用10,000元；另全額賠償律師代理費10,000元、鑒定費7,000元。

一審法院認定事實：陸某浩、陸某某分別系患者蔡某芳丈夫、女兒，蔡某芳死亡后陸某浩、陸某某為第一順序繼承人。2011年患者蔡某芳因腰酸痛伴雙下肢浮腫至第一人民醫(yī)院就診，予服用代文、腎炎四味片。此后多次復查肌酐升高、尿素升高。2014年2月起患者因高血壓5年、蛋白尿3年、肌酐升高6月至瑞金醫(yī)院就診，診斷為：慢性腎小球腎炎、慢性腎臟病4期，行降壓、保腎治療。2014年7月肌酐超過500umol/L，行左前臂動靜脈瘺成形術(shù)。2014年10月中山醫(yī)院青浦分院診斷：慢性腎臟病5期、腎性貧血，予每周三次血透。2015年8月24日患者至第一人民醫(yī)院門診要求腎移植術(shù)前檢查。2016年9月13日患者入住第一人民醫(yī)院，入院診斷：尿毒癥、高血壓，9月14日行同種異體腎移植術(shù)+腎血管重建術(shù)，供腎為右腎。術(shù)后患者陸續(xù)發(fā)生感染、急性腎損傷、急性心肌損害、急性心功能衰竭，于2016年10月5日死亡。死亡診斷：急性心功能衰竭、急性心肌梗死、急性腎盂腎炎、高血壓病、腎移植狀態(tài)。陸某浩、陸某某以第一人民醫(yī)院存在醫(yī)療過錯，并與患者死亡存在因果關(guān)系為由訴至一審法院，要求判如所請。

一審審理中，應(yīng)陸某浩、陸某某的申請，一審法院委托上海市浦東新區(qū)醫(yī)學會就第一人民醫(yī)院在對蔡某芳的診療過程中是否存在醫(yī)療過錯，該過錯是否構(gòu)成醫(yī)療損害,若構(gòu)成醫(yī)療損害，醫(yī)療過錯的責任程度進行鑒定。2017年9月18日，上海市浦東新區(qū)醫(yī)學會出具滬浦醫(yī)損鑒[2017]020號鑒定意見書。鑒定意見為：1、本例屬于對患者人身的醫(yī)療損害。2、第一人民醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在病情觀察、治療措施欠缺的醫(yī)療過錯，與患者蔡某芳死亡的人身損害結(jié)果存在一定的因果關(guān)系。3、參照《醫(yī)療事故分級標準(試行)》，患者的人身損害等級為一級甲等。4、本例醫(yī)療損害醫(yī)方的責任程度為次要責任。

應(yīng)雙方當事人的申請，一審法院委托上海市醫(yī)學會再次鑒定。2017年12月8日，上海市醫(yī)學會出具滬醫(yī)損鑒(2017)252號鑒定意見書。分析說明：1、診斷和手術(shù)指證，根據(jù)患者病程(高血壓5年、蛋白尿3年、肌酐升高6月余)，乙方診斷“尿毒癥、高血壓”正確，入院前經(jīng)PRA、CMV、EBV、TB、AFP、CEA、CA199、B超等檢查，行同種異體腎移植術(shù)+腎血管重建術(shù)有指征。術(shù)前醫(yī)方對手術(shù)的風險和可能的并發(fā)癥等有書面告知，患方知情簽字同意手術(shù)，腎移植后患者肌酐達到正常范圍。2、術(shù)后貧血，患者經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷，血液稀釋及感染、機體消耗，均可引起術(shù)后貧血。醫(yī)方給予輸血、促紅素、蔗糖鐵改善貧血，處置無違規(guī)。3、血壓控制，患者腎移植術(shù)后一度有高血壓，此與患者本身的高血壓病、動脈硬化、術(shù)后應(yīng)激有關(guān)，醫(yī)方根據(jù)血壓情況給予了氨氯地平、氯沙坦降壓，此后血壓控制理想。4、存在過錯，10月1日起患者體重逐漸增加，胸部CT顯示雙側(cè)胸腔積液較前增多、心影略大、輕度肺淤血，醫(yī)方雖給予利尿處理，但此后患者尿量進一步減少，體重繼續(xù)增加，醫(yī)方至10月4日23時許給予CRRT，透析欠及時。在此期間醫(yī)方對相關(guān)指標觀察欠仔細、處理欠及時，給患者的救治帶來負面影響，不能完全排除與患者死亡存在一定的因果關(guān)系。5、死亡原因，患者為終末期腎臟病，本身有高血壓、動脈硬化，腎移植術(shù)后發(fā)生感染、急性腎損傷，均是現(xiàn)有醫(yī)學科學技術(shù)條件下難以完全避免的情形。醫(yī)方采取了抗感染等措施并定期調(diào)整抗生素(期間體溫、血白細胞一度正常，感染得到控制)，因移植術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑(抗排異)患者免疫功能下降，故感染反復。患者10月4日發(fā)生急性腎損傷、移植腎功能不全，此后即出現(xiàn)嚴重心肌損害及心功能不全表現(xiàn)，心臟損害與其動脈硬化基礎(chǔ)、移植腎功能不全有關(guān)，醫(yī)方給予CRRT等處理。腎移植后多臟器功能衰竭、搶救難度大，此為患者死亡的根本原因。鑒定意見為：1、本例屬于對患者人身的醫(yī)療損害。2、第一人民醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在對相關(guān)指標觀察欠仔細、處理欠及時的醫(yī)療過錯，不能完全排除與患者死亡的人身損害結(jié)果存在一定的因果關(guān)系。3、參照《醫(yī)療事故分級標準(試行)》，患者的人身損害等級為一級甲等。4、本例醫(yī)療損害醫(yī)方的責任程度為輕微責任。

因陸某浩、陸某某對上海市醫(yī)學會的鑒定結(jié)論提出異議，一審法院去函要求答復，上海市醫(yī)學會于2018年1月18日出具回復函：1、患者本身嚴重疾病及并發(fā)癥，腎移植后應(yīng)用免疫抑制劑，導致免疫功能低下，致使感染反復，雖經(jīng)抗感染治療并定期調(diào)整抗生素，但最終未能控制，使得移植腎急性損傷，隨之出現(xiàn)多臟器功能衰竭，這是患者死亡的根本原因。而腎移植術(shù)后發(fā)生感染是現(xiàn)有醫(yī)學水平難以完全避免的。2、基于醫(yī)方觀察不夠仔細，鑒定書上已指出對心臟指標的監(jiān)測欠全面，處理不夠及時(若早些透析可能延緩病情進展)，醫(yī)方行為有欠缺，不排除與患者死亡有一定關(guān)聯(lián)性，所以鑒定認為構(gòu)成一級甲等醫(yī)療損害。3、液體出水量平衡需考慮諸多環(huán)節(jié)。在出水量中，尿量僅是其中一部分，還包括皮膚蒸發(fā)、呼吸以及排便、自然入水量除補液之外，若能進食還應(yīng)包括食物、飲水等因素。所以患方異議列表中的補液量不至于導致心功能衰竭死亡。關(guān)于透析，醫(yī)方?jīng)Q定透析至實施透析成功的時間有一定差距，綜合醫(yī)方對患者的整個醫(yī)療行為，認為醫(yī)方的過錯不是導致患者死亡的主要原因，關(guān)聯(lián)性低，因此醫(yī)方承擔輕微責任。4、有關(guān)高血壓、貧血等異議，在滬醫(yī)損鑒(2017)252號鑒定意見書《分析說明》中有相關(guān)說明。

一審審理中，陸某浩、陸某某撤回要求賠償腎移植費330,000元的訴請。

一審法院認為，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。由于醫(yī)療活動具有高度專業(yè)性及相當復雜性，故醫(yī)療損害賠償必須以醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療行為中存在過錯，且患者的損害結(jié)果與醫(yī)療機構(gòu)的不當醫(yī)療行為之間存在因果關(guān)系為前提，而對于醫(yī)療行為是否違反診療常規(guī)及醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否具有因果關(guān)系，除依照一般常理及當事人提供的證據(jù)材料進行認定外，還有賴于具有專業(yè)知識、經(jīng)驗、技能的相關(guān)專家作出判斷。本案中，雙方當事人之間的醫(yī)療爭議經(jīng)區(qū)、市兩級醫(yī)學會進行了醫(yī)療損害鑒定，結(jié)論為本例屬于對患者人身的醫(yī)療損害，第一人民醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在醫(yī)療過錯且該過錯與患者人身損害結(jié)果存在因果關(guān)系，患者的人身醫(yī)療損害等級為一級甲等，其中上海市醫(yī)學會確定本例醫(yī)療損害醫(yī)方的責任程度為輕微責任。上述鑒定意見程序合法、分析客觀、論證全面，已充分考慮了第一人民醫(yī)院對患者蔡某芳診療過程中存在的醫(yī)療過錯、過失行為，具有證明力，依法采納上海市醫(yī)學會鑒定意見作為本案定責的依據(jù)，酌情由第一人民醫(yī)院按20%比例承擔賠償責任。關(guān)于本案損害賠償范圍的確定：關(guān)于醫(yī)療費，因陸某浩、陸某某未提供支付用血互助金8,000元的證據(jù)，對該費用在本案中不作處理，陸某浩、陸某某申請撤回要求賠償腎移植費用330,000元的訴請予以準許，故確認本案醫(yī)療費用為84,499元；交通費酌情確定為500元；護理費1,440元；住院伙食補助費480元；營養(yǎng)費720元；精神損害撫慰金50,000元；喪葬費39,023元；死亡賠償金1,251,920元；關(guān)于家屬辦理喪事費用，因該費用已經(jīng)包含在喪葬費中，故不予支持；鑒定費7,000元；律師代理費8,000元。上述費用除鑒定費、律師代理費外均按20%計算，鑒定費、律師代理費不再計算比例。綜上，一審法院依照《中華人民共和國民法通則》第九十八條、《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第六條第一款、第十六條、第十八條第一款、第二十二條、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十七條、第二十八條、第二十九條、《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責任若干問題的解釋》第八條第二款、第十條第一款之規(guī)定，判決：一、上海市第一人民醫(yī)院于判決生效之日起十日內(nèi)，賠償陸某浩、陸某某醫(yī)療費、交通費、護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、精神損害撫慰金、喪葬費、死亡賠償金共計285,716.40元；二、上海市第一人民醫(yī)院于判決生效之日起十日內(nèi)，賠償陸某浩、陸某某鑒定費、律師費共計15,000元；三、陸某浩、陸某某其余訴訟請求不予支持。

法院查明

二審中，當事人未提供新證據(jù)。本院經(jīng)審理查明，一審法院依據(jù)本案在案證據(jù)查明的法律事實無誤，本院予以確認。

本院另查明，2018年3月23日上海市人力資源和社會保障局發(fā)布的《關(guān)于本市2017年職工平均工資有關(guān)事宜的通知》中明確，2017年本市職工平均工資為85,582元。

法院認為

本院認為，本案雙方當事人之間的醫(yī)療損害糾紛已經(jīng)區(qū)、市兩級醫(yī)學會進行了醫(yī)療損害技術(shù)鑒定，并均認定醫(yī)方在本例中構(gòu)成對患者的醫(yī)療損害，因此第一人民醫(yī)院應(yīng)當就此承擔賠償責任。二審中雙方主要爭議點在于醫(yī)方承擔責任的比例。上訴人堅持認為醫(yī)方應(yīng)承擔主要責任并對相關(guān)損失賠償60%，然而區(qū)、市兩級鑒定結(jié)論都未支持其觀點，并分析認為患者發(fā)生死亡的后果與其自身基礎(chǔ)病因及現(xiàn)有醫(yī)學科學技術(shù)條件下難以完全避免的腎移植術(shù)后發(fā)生感染、急性腎損傷的情形直接相關(guān)，因此，其上訴要求第一人民醫(yī)院承擔主要責任的理由，缺乏依據(jù)，本院無法予以采信。關(guān)于賠償責任的比例，本院認為，雖然上海市醫(yī)學會作出的滬醫(yī)損鑒(2017)252號鑒定意見書確定第一人民醫(yī)院在本案中的醫(yī)療過錯責任程度為輕微責任，但該鑒定報告在分析說明部分記載醫(yī)方存在的過錯時明確，“10月1日起患者體重逐漸增加，┄┄體重繼續(xù)增加(10月3日體重57.7kg，較9月30日增加約3.8kg)，醫(yī)方至10月4日23時許給予CRRT，透析欠及時”，還指出“期間醫(yī)方對相關(guān)指標觀察欠仔細(如對心臟指標的監(jiān)測欠全面)，處理欠及時，給患者的救治帶來負面影響”，基于上述過錯系發(fā)生在醫(yī)方對患者進行全程監(jiān)護的過程中，第一人民醫(yī)院應(yīng)引以為戒，本院確定在輕微責任的前提下，調(diào)整醫(yī)方損害賠償責任的比例為30%。關(guān)于上訴人就交通費、律師代理費、辦理喪事費用提出的異議，本院經(jīng)審核認為，一審法院確定的交通費、律師代理費金額均在合理范圍內(nèi)，本院予以確認；根據(jù)侵權(quán)責任法的規(guī)定，喪葬費是安葬死者、辦理喪事所花費的費用，已涵蓋親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工費，基于我國法律對此賠償項目采用定型化賠償?shù)姆椒ǎy(tǒng)一以相關(guān)標準計算，故一審法院未予支持上訴人提出的辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工費，并無不當；一審法院庭審辯論終結(jié)時間為2018年4月10日，因此本案喪葬費應(yīng)按上海市人力資源和社會保障局發(fā)布的2017年本市職工平均工資標準計算為42,791元，本院依法予以調(diào)整。綜上，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款之規(guī)定，判決如下：

二審裁判結(jié)果

一、維持上海市虹口區(qū)人民法院(2018)滬0109民初6460號民事判決主文第(二)、(三)項；二、撤銷上海市虹口區(qū)人民法院(2018)滬0109民初6460號民事判決主文第(一)項；三、上海市第一人民醫(yī)院于本判決生效之日起十日內(nèi)，賠償陸某浩、陸某某醫(yī)療費、交通費、護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、精神損害撫慰金、喪葬費、死亡賠償金共計人民幣429,705元。

如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付延遲履行期間的債務(wù)利息。

一審案件受理費人民幣5,810.74元，減半收取人民幣2,905.37元，由上海市第一人民醫(yī)院負擔；二審案件受理費人民幣5,810.74元，由上訴人陸某浩、陸某某共同負擔人民幣3,893.74元，由上海市第一人民醫(yī)院負擔人民幣1,917元。

本判決為終審判決。

審判長  蔣曉燕

審判員  湯佳嶺

審判員  王屹東

二〇一八年七月二十五日

書記員  林琳